作者/风仕
在上一期已经更新完连续性肾脏替代治疗（CRRT）的脱水速度的设置，一旦CRRT的脱水速度的设置后，接下来我们进行计算治疗剂量及滤过分数。
CRRT 治疗剂量的定义与分类
1.定义
CRRT 的治疗剂量指单位时间内通过滤器清除的溶质或水分量，是衡量 CRRT 效能的关键参数，直接影响患者的溶质清除效果（如尿素、肌酐、炎症因子等）和容量平衡。
治疗剂量广义上讲，其包括容量治疗剂量和溶质治疗剂量两部分。只不过人们习惯上把CRRT的容量治疗剂量称作容量管理，所以在提到CRRT治疗剂量时一般指的是溶质治疗剂量，是指单位时间内从血液中清除溶质的量（按体重矫正后），或者也可以说是单位时间内按照体重矫正的废液流量。
2.分类
展开剩余95%（1）溶质清除剂量
①单位：通常以 ml/（kg·h） 表示，指每小时每公斤体重清除的液体量（含超滤液和透析液）。
②临床目标：达到或超过 20-25 ml/（kg·h） 可满足多数患者的基础溶质清除需求；对于脓毒症、高分解代谢等重症患者，可能需提高至 30-40 ml/（kg·h）。
（2）容量管理剂量
单位：以 ml/h 或 L/d 表示，指实际超滤速度（UF rate），需根据患者液体负荷、血流动力学状态调整。
计算治疗剂量的目的
1.满足患者个体需求：不同患者的病情、体重、代谢状态以及肾脏功能等存在差异。通过计算合适的治疗剂量，能够确保 CRRT 对患者体内的溶质（如尿素氮、肌酐、钾离子等）和水分进行有效的清除或调节，以维持患者体内的内环境稳定，包括电解质平衡、酸碱平衡等，满足每个患者的具体治疗需求。
2.提高治疗效果：准确的治疗剂量有助于更好地控制患者的病情。例如，对于急性肾损伤患者，恰当的治疗剂量可以有效清除体内的代谢废物，减轻尿毒症症状；对于多器官功能障碍综合征患者，合适的治疗剂量可以帮助清除炎症介质，改善患者的全身炎症反应，从而提高患者的救治成功率和预后。
3.避免并发症：如果治疗剂量过低，无法达到有效的治疗目的，可能导致病情延误或加重；而剂量过高，则可能引起一些不良反应，如低血压、出血倾向增加（因抗凝剂用量可能相对增加）、营养物质丢失过多等。合理计算治疗剂量能够在保证治疗效果的同时，最大程度地减少并发症的发生风险。
治疗剂量的计算方法
按照KDIGO- AKI指南推荐，CRRT的治疗剂量一般为20～25ml/（kg·h），若未达到每天24小时可以增加，另外，前稀释时增加约5%-10%（25～35ml/（kg·h））。因为在实际治疗中，CRRT常因前稀释的应用、滤器凝血、蛋白被吸附或沉淀在滤器膜表面引起的滤器效能下降，以及机器故障引起的治疗暂停等因素，导致实际交付剂量小于处方剂量，因此，推荐在临床实际工作中设定处方剂量在25～30ml/（kg·h），才可能实现20～25ml/（kg·h）的实际治疗剂量。当然，临床工作中应根据实际情况进行个体化调整。
1.溶质清除剂量的计算
公式 1：标准剂量计算（基于体重）
示例：
患者体重 70 kg，超滤液速度 2000 ml/h，无透析液（单纯超滤），则溶质清除剂量为：
公式 2：根据尿素清除率调整剂量
目标：尿素清除率需达到 15-20 ml/min（相当于传统血液透析的效能）。
2.容量管理剂量的计算
公式：超滤速度（UF rate）
注意事项：
需结合患者血流动力学稳定性，避免超滤过快导致低血压（建议 UF rate ≤ 10-15 ml/（kg・h））。
例如：患者需 24 小时内脱水 3 L（3000 ml），则 UF rate 为
3000/24=125ml/h。
3.CRRT 模式处方剂量的计算
（1）CRRT 计算公式总结
QB 表示血流速，单位为 ml/min，乘 60 转化为 ml/h；
QR 表示置换液流速 (ml/h)
QD 表示透析液流速 (ml/h)
QFR 表示液体移除速率 (ml/h)
CRRT 剂量：推荐最小的流出量为 20~25 ml/kg/h，但考虑到实际损耗，一般设定在 25~30 ml/kg/h。对于肥胖患者还没有明确的推荐，因此体重超过 100 kg 的患者，可以考虑滤器前血泵和透析液流速都设定在 1500 ml/h，如果不能达到目标代谢控制再进一步调节。
CRRT 剂量 = 流出速率 (ml/h)/患者体重 (kg)
CVVHDF：流出速率 = QR（包括滤器前、后置换液流速和前血泵速率）+QD+QFR
（2）不同 CRRT 模式流出速率的计算（ml/h）：
CVVH：总超滤速率＝前后血泵置换液流速＋液体移除速率＋前血泵流速
CVVHD：透析液速率＋液体移除速率
CVVHDF：总超滤速率＋透析速5率＝前后血泵置换液流速＋液体移除速率＋前血泵流速＋透析液速率
CRRT 剂量的稀释因子：当使用滤器前置换液或者前血泵时，CRRT 剂量就被稀释了。CRRT 流出速率乘稀释因子后除以患者体重可以反映患者真实的 CRRT 剂量。
稀释因子＝血浆流速 (ml/h)/[血浆流速 (ml/h)＋滤器前置换液流速 (ml/h)＋前血泵流速 (ml/h)]
血浆流速 (ml/h)＝血液流速 (ml/min) x 60(min/h) x (1-HCT)
CRRT 滤过分数：滤过分数超过 20-25% 时，容易发生滤器血栓。
滤过分数 (FF)＝总超滤速率/（血浆流速＋滤器前置换液流速＋前血泵流速）
注意，透析液流速不计入滤过分数计算公式。
假设一位体重为 70kg 的患者接受 CVVH 治疗，置换液速率为 2000ml/h，脱水速率为 200ml/h，采用前稀释，血液流速为 150ml/min，血细胞比容（Hct）为 0.3，前稀释流速为 1000ml/h。计算过程如下：
（3）CRRT 患者药物剂量的确定
CRRT 对药物的清除需要考虑 2 方面因素：药物本身的特性以及 CRRT 特性。药物本身特性包括蛋白结合率、分布体积、分子量等。CRRT 特性包括 CRRT 模式、流出速率、血流速、前后置换液流速及滤器种类。其中，蛋白结合率是最重要的因素。如果蛋白结合率高达 90%，意味着该药物很难被 CRRT 清除，像头孢曲松和华法林。
采用滤器前置换 CRRT 时，药物 CRRT 清除率＝流出速度 x 筛分系数 x 稀释分数。稀释分数＝［QB(1-Hct)/(QB(1-Hct)+Qrf)］ Qrf 为滤器前置换液流速
筛分系数＝1-药物蛋白结合率
举例，患者采用 CVVHDF，血流速 100 ml/min，透析液流速 1000 ml/h，滤器前置换液流速 1000 ml/h，滤器后置换液流速 200 ml/h，液体移除速率 100 ml/h。患者接受万古霉素治疗，已知万古霉素筛分系数是 0.8，计算万古霉素的清除率。
流出速率为 1000+1000+200+100 = 2300 ml/h，也就是 38 ml/min。稀释分数为 [100 ml/min x 60 (1-0.3)] / [(100 x 60 (1-0.3)) + 1000 ml/hr] = 0.8。所以，药物清除率就为 38x0.8x0.8＝24 ml/min
常用的 CRRT 模式处方剂量正常范围及相关要点
1.连续静脉 - 静脉血液滤过（CVVH）
（1）处方剂量正常范围
①置换液剂量：
标准剂量：20~25 ml/(kg・h)（如体重 70 kg 患者，约 1400~1750 ml/h）。
高容量模式（HVHF）：>35 ml/(kg・h)（部分研究建议 45~50 ml/(kg・h)，需警惕血流动力学不稳定）。
②血流量（QB）：100~300 ml/min（通常 150~200 ml/min，需匹配置换液速度）。
③超滤率（UFR）：根据液体平衡需求调整，通常≤10 ml/(kg・h)（避免过度脱水）。
（2）相关要点
①原理：以对流清除为主，适用于清除中大分子物质（如炎症因子）。
②置换液类型：
前稀释：置换液从滤器前输入，血流稀释后滤器凝血风险低，但溶质清除效率略降。
后稀释：置换液从滤器后输入，溶质清除效率高，但滤器凝血风险增加。
③监测重点：滤器压力、跨膜压（TMP），避免 > 300 mmHg。
④临床应用：脓毒症、SIRS（全身炎症反应综合征）、高分解代谢状态。
2.连续静脉 - 静脉血液透析（CVVHD）
（1）处方剂量正常范围
①透析液剂量：10~20 ml/(kg・h)（如 70 kg 患者，约 700~1400 ml/h）。
②血流量（QB）：100~250 ml/min（需高于透析液流速，确保充分弥散）。
③超滤率（UFR）：主要用于脱水，通常≤5~10 ml/(kg・h)。
（2）相关要点
①原理：以弥散清除为主，适用于小分子物质（如尿素、肌酐）清除。
②透析液流向：与血流方向相反（逆流），提高溶质梯度差。
③优点：无需大量置换液，成本较低；缺点：中大分子清除能力弱。
④临床应用：高钾血症、代谢性酸中毒、需稳定溶质清除的非高分解代谢患者。
3.连续静脉 - 静脉血液透析滤过（CVVHDF）
（1）处方剂量正常范围
1）置换液 + 透析液剂量：
①置换液：10~20 ml/(kg・h)（后稀释）或 20~30 ml/(kg・h)（前稀释）。
②透析液：10~20 ml/(kg・h)。
③总剂量：30~40 ml/(kg・h)（联合对流 + 弥散，优化大、小分子清除）。
④血流量（QB）：150~300 ml/min（需匹配总液体流速）。
（2）相关要点
①原理：对流 + 弥散双重机制，适用于复杂病情（如脓毒症、多器官衰竭）。
②置换液位置：前稀释减少滤器凝血，后稀释增强溶质清除。
③电解质平衡：需密切监测透析液 / 置换液电解质浓度（如钾、钙）。
④临床应用：需高效清除大分子（如炎症因子）和小分子（如尿素）的重症患者。
4.缓慢连续超滤（SCUF）
（1）处方剂量正常范围
①超滤率（UFR）：1~5 ml/(kg・h)（极低流速，如 70 kg 患者约 70~350 ml/h）。
②血流量（QB）：50~150 ml/min（仅需维持滤器通畅，无需高效清除溶质）。
③无置换液 / 透析液：仅通过超滤脱水。
（2）相关要点
①原理：先滤过血浆，再通过吸附器清除炎症因子、内毒素等。
②禁忌：低血压或血流动力学不稳定患者需谨慎，避免进一步降低血容量。
③监测重点：每小时体重变化、中心静脉压（CVP）。
④临床应用：心力衰竭、肾病综合征等单纯容量超负荷患者，无需溶质清除。
5.连续性血浆滤过吸附（CPFA）
（1）处方剂量正常范围
①血浆滤过率：20~30 ml/min（通过血浆分离器分离血浆，引入吸附器）。
②血流量（QB）：100~150 ml/min（血浆分离比例通常为 15%~30%）。
③吸附器类型：常用活性炭或树脂吸附炎症因子、内毒素等。
（2）相关要点
①原理：先滤过血浆，再通过吸附器清除大分子毒素（如细胞因子、内毒素）。
②注意事项：需监测血浆分离器压力，避免凝血；吸附器饱和后需及时更换。
③临床应用：脓毒症、中毒、炎症风暴（如细胞因子释放综合征）、重症自身免疫性疾病。
6.高容量血液滤过（HVHF）
（1）处方剂量正常范围
①置换液剂量：45~60 ml/(kg・h)（如 70 kg 患者，约 3150~4200 ml/h）。
②血流量（QB）：200~300 ml/min（需匹配高置换液速度，避免滤器干涸）。
③模式：通常为 CVVH 基础上增加置换液剂量，前稀释为主降低凝血风险。
（2）相关要点
①目的：通过高容量对流增强炎症因子清除，改善脓毒症预后。
②风险：大量液体输入可能导致电解质紊乱、稀释性贫血，需密切监测血气和血常规。
③注意事项：需密切监测滤器压力、FF（建议 FF <20%）及电解质平衡。
7.脉冲式高容量血液滤过（PHVHF）
（1）处方剂量正常范围
①间断高容量期：短时间内（如 2~4 小时）置换液剂量达 80~100 ml/(kg・h)。
②常规期：恢复标准 CVVH 剂量（20~25 ml/(kg・h)）。
③每日总治疗时间：12~24 小时，脉冲期与常规期交替。
（1）相关要点
①原理：通过间歇性高流量强化清除毒素，同时减少持续高容量的副作用。
②适应症：严重脓毒症、MODS（多器官功能障碍综合征）。
③监测重点：脉冲期需警惕液体超负荷和血流动力学波动。
8.连续性高通量透析（CHFD）
（1）处方剂量正常范围
①透析液剂量：20~30 ml/(kg・h)（高通量滤器增强中分子清除）。
②置换液流速：10-20 ml/min（后稀释时需注意 FF）。
③血流量（QB）：150~250 ml/min，联合后稀释置换液（5~10 ml/(kg・h)）。
④超滤率（UFR）：根据脱水需求调整，通常≤10 ml/(kg・h)。
（2）相关要点
①滤器特性：高通量膜（如聚砜膜），筛系数高，适合 β2 微球蛋白、炎症因子清除。
②模式结合：类似 CVVHDF，但更强调高通量膜的应用，减少透析液用量。
③临床应用：高分解代谢、高钾血症、容量负荷重的患者。
9.血浆滤过吸附（PFA）
（1）处方剂量正常范围
①血浆滤过率：15~30 ml/min（直接分离血浆，通过吸附器）。
②血流量（QB）：100~150 ml/min（血浆分离比例约 20%）。
③吸附器：专用血浆吸附器（如内毒素吸附柱、胆红素吸附柱）。
（2）相关要点
①特异性吸附：针对特定毒素（如内毒素、胆红素、抗体），需选择对应吸附剂。
②注意事项：需监测吸附器压力和血浆成分（如纤维蛋白原）。
③临床应用：脓毒症、肝衰竭、清除球蛋白、自身免疫性疾病（如重症肌无力、吉兰 - 巴雷综合征）。
10.连续性血浆滤过透析（CPFD）
（1）处方剂量正常范围
①血浆滤过率：15~20 ml/min（分离血浆后进入吸附器，再与血细胞混合）。
②透析液剂量：10~20 ml/(kg・h)（剩余血液进入透析器，清除小分子）。
③总血流量（QB）：100~150 ml/min。
（2）相关要点
①原理：血浆吸附 + 血液透析联合，同时清除大、小分子毒素及蛋白结合毒素。
②操作复杂：需串联血浆分离器、吸附器和透析器，护理要求高。
③临床应用：兼具血浆分离与透析的双重效果，用于肝肾综合征、复杂危重症（如脓毒症合并肾衰、中毒）。
11.内毒素吸附治疗
（1）处方剂量正常范围
①血流量（QB）：50~100 ml/min（直接通过内毒素吸附柱，无需滤过）。
②治疗时间：6~8 小时 / 次，可重复治疗直至内毒素水平下降。
（2）相关要点
①原理：使用特异性吸附剂（如多粘菌素 B 包被柱）直接结合内毒素。
②吸附剂：如多粘菌素 B 包被柱（PMX），特异性结合内毒素（LPS）。
③注意事项：需监测凝血功能，避免吸附柱凝血；无溶质清除和脱水作用。
④临床应用：革兰阴性菌感染所致脓毒症、感染性休克。
滤过分数（FF）的定义与计算
1.定义
滤过分数（FF）指单位时间内从血浆中滤出的液体量占流经滤器血浆流量的比例，反映滤器的工作负荷及凝血风险。
公式：
血浆流量（Qp）** 的计算： Qp=血流速度（Qb）[ml/h]×(1−血细胞比容（Hct）)
（注：Hct 通常以小数表示，如 Hct=30% 则为 0.3）
2.临床意义
（1）FF 的安全阈值：
通常建议 FF ≤ 25%-30%，以降低滤器凝血风险。
若 FF 过高（如＞30%），血浆胶体渗透压升高，滤器内容易形成蛋白膜或凝血。
（2）示例计算：
患者血流速度（Qb）= 150 ml/min（即 9000 ml/h），Hct=0.3，UF rate=1800 ml/h：
（3）FF 过高的处理措施：
①降低 UF rate（减少脱水量）；
②提高血流速度（Qb）以增加 Qp；
③调整置换液输注方式（如前稀释可降低 FF）。
计算滤过分数的目的
（1）评估滤器功能和安全性：滤过分数是指单位时间内从肾小球滤过的血浆量与流经肾小球的血浆量的比值。在 CRRT 中，计算滤过分数可以帮助医生了解血液在滤器中的滤过情况。如果滤过分数过高，可能提示滤器的压力过大，容易导致滤器凝血、破损等问题，影响滤器的使用寿命和治疗的安全性；反之，滤过分数过低则可能意味着滤器的功能未得到充分发挥，或者存在血液流速过慢等问题，影响溶质和水分的清除效果。
指导治疗参数调整：根据滤过分数的变化，医生可以及时调整 CRRT 的治疗参数。例如，当滤过分数偏高时，可以适当降低血流速度、减少置换液量或更换通透性合适的滤器，以降低滤器的压力，避免滤器相关并发症；当滤过分数偏低时，可以考虑增加血流速度、调整抗凝方案等，以提高滤器的利用率，保证治疗效果。
（2）监测患者病情变化：滤过分数的改变有时也能反映患者的病情变化。如患者的血液黏稠度增加、容量状态发生改变等，都可能影响滤过分数。通过密切监测滤过分数，医生可以及时发现这些变化，进而对患者的病情进行更全面的评估和调整治疗方案。
影响治疗剂量与 FF 的关键因素
1.患者因素
（1）体重与容量状态：肥胖患者需按实际体重计算剂量，避免剂量不足；水肿患者需平衡脱水与血流动力学稳定。
（2）血液成分：高 Hct（如＞45%）会降低 Qp，导致 FF 升高，需警惕滤器凝血。
2.机器与耗材因素
（1）滤器特性：不同滤器的膜面积、孔径及血流阻力影响溶质清除效率和 FF 耐受性。
（2）置换液与透析液配方：前稀释法可稀释血液，降低 FF 但减少溶质清除效率；后稀释法 FF 较高但清除效率更优。
3.治疗模式
（1）SCUF（缓慢连续性超滤）：以单纯超滤为主，剂量低（通常＜10 ml/（kg・h）），FF 需严格控制。
（2）CVVH（连续性静 - 静脉血液滤过）：依赖置换液，剂量可灵活调整，FF 常控制在 20%-25%。
（3）CVVHD（连续性静 - 静脉血液透析）：依赖透析液，溶质清除以弥散为主，FF 影响较小。
临床操作要点与监测
1.剂量设定原则
（1）个体化调整：
重症患者（如脓毒症、ARDS）需高剂量（30-40 ml/（kg・h））以清除炎症介质；
血流动力学不稳定者需降低 UF rate，优先保证循环稳定。
（2）动态监测：
每 4-6 小时评估尿素、肌酐、电解质水平，调整剂量；
每日监测体重、液体出入量，避免过度脱水或容量负荷。
2.FF 监测与管理
（1）常规计算 FF：开始 CRRT 前及调整 UF rate/Qb 后需计算 FF，确保＜30%；
（2）预防滤器凝血：FF 过高时，可增加肝素抗凝剂量或采用枸橼酸抗凝。
总之，滤过分数（filtration fraction，FF）是超滤量与经过滤器血浆流量的比值，一般要求控制在 25%～30%以内（滤过分数（FF）小于25-30%时不容易堵管）。对于 CVVH 和 CVVHDF 模式，置换液既可从血滤器前的动脉管路输入（前稀释），或从血滤器后的静脉管路输入（后稀释），也可从动脉管路和静脉管路同时输入（混合稀释）。前稀释有利于降低滤过分数从而延长滤器寿命， 而后稀释则具有更高的溶质清除效率。
在CRRT治疗过程中，滤过分数是指从血液中超滤出的液体占血液的百分比。滤过分数越高，血液浓缩的越明显，那就越容易堵管，所以血液浓缩与凝血有很大关系，操作者在治疗过程中应注意控制好滤过分数。
调节原则：在最新的KDIGO指南中推荐滤过分数应<25%，我们费森的仪器如采用前稀释治疗时，可调整至30%，如采用后稀释治疗时应调整20%，避免血液过度浓缩导致滤器凝血，如采用血浆置换模式应控制滤过分数在15%以内。
常见误区与注意事项
误区 1：单纯追求高剂量
高剂量（＞40 ml/（kg・h））可能增加滤器凝血风险，且未显著改善预后（如 ATN 研究显示高剂量 vs 标准剂量无生存差异）。
误区 2：忽视 Hct 的影响
贫血患者（Hct 低）的 Qp 较高，FF 相对较低，可耐受更高 UF rate；
真性红细胞增多症患者需严格控制 FF，避免滤器堵塞。
注意药物剂量调整
高剂量 CRRT 可能增加药物清除（如抗生素、镇静剂），需根据药物分子量和清除率调整给药方案。
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